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  • 投稿
  • 2014/06/26
  • 編集
  • 2015/02/25

高額療養費制度の仕組みとは?

高額医療費制度

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高額療養費制度は、1か月の間に医療機関等の窓口で支払った医療費の金額が一定の金額を超えた場合に、その超えた額が手元に戻ってくる制度です。一定の金額を超えた分については、市区町村や健康保険組合が負担をするという仕組みになっています。
(※一定の金額のことを自己負担限度額といいます。)

医療費の自己負担軽減を目的に設けられた制度で、重要なことは、医療費自体が安くなるという仕組みではなく、後から手元に戻ってくる仕組みになっているという点です。

つまり、自己負担限度額を超えた場合でも、一度は医療機関等の窓口で、ご自身の財布から高額療養費制度適用前の、通常の料金を支払う必要があるのです。

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高額療養費制度とは

まずは、高額療養費制度について詳しくご紹介します。
高額療養費制度とは、冒頭でもお伝えした通り、自己負担限度額を超えた医療費を、市区町村や健康保険組合が負担してくれる制度のことです。

長い期間の入院や、事故等での大きな怪我で、非常に高額な医療費がかかったという方は、高額療養費制度を受けないと、一度に窓口でご自身の財布から出ていく金額が非常に大きくなりますので、とてもありがたい制度だと言えます。

 

 医療費の金額

そもそも、高額療養費制度を受ける前の、窓口で支払う医療費とは、どのような計算で算出されたものになるのでしょうか。

基本的には、医療費の7割を医療保険が負担し、残り3割を一部負担金として自己負担するという形になっています。当然、医療費が高くなれば3割の負担も大きくなり、例えば、1か月長期入院等で100万円医療費がかかった場合、一度に窓口で支払う金額は30万円になります。

これは家計には大きな打撃です。

 

自己負担限度額

そこで設定されたのが、自己負担限度額です。自己負担限度額は、年齢や所得によって変動します。
下記の表を参考にして、自己負担限度額をしっかり確認し、限度額を超える場合には申請をおこないましょう。

  • 70歳未満の方の場合
所得区分 1か月の負担の上限額
上位所得者(月収53万円以上の方など) 150,000円+(医療費-500,000円)×1%
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
低所得者(住民税非課税の方) 35,400円

 

  • 70歳以上の方の場合
所得区分 1か月の負担の上限額
外来(個人ごと)
現役並み所得者(月収28万円以上などの窓口負担3割の方) 44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者(住民税非課税の方) Ⅱ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方)
15,000円

※高所得者:標準報酬月額が53万円以上の方
※低所得者:住民税非課税世帯の方

引用:厚生労働省ホームページ
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/100714a.pdf

 

医療費の支払いを自己負担限度額でおさめる方法

最後に、知っておくとさらに便利な制度をご紹介します。

高額療養費制度は、後から自己負担限度額が戻ってくる仕組みになっているとお伝えしましたが、窓口で自己負担限度額までの金額の支払いでとどめるための方法があります。

 

限度額適用認定証交付申請をする

下記の3つの条件を満たしていれば、申請を行うことが出来ます。

  • 70歳未満であること
  • 対象となる医療費が入院のもののみであること
  • 保険適用外でないこと

原則どの医療機関でも利用が可能です。
初めの窓口の支払いが自己負担限度額まででよければ、家計への負担も減り非常に便利です。ぜひ活用してみてください。

 

高額療養費制度仕組みのまとめ

高額療養費制度の仕組みについてご理解いただけましたでしょうか。

ポイントは自己負担限度額を超えた分は後から手元に戻ってくるということです。

ご自身の限度額をきちんと確認し、家計に大きな打撃を与える高額な医療費の支払いを、少しでも軽減してみてください。

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